①②脳出血、脳梗塞発の方への代替医療ヒーリングお申込み

脳出血、脳梗塞を経験されておられる方への、代替医療ヒーリングは以下からお申込みください。

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    以下、どれかひとつ選んでください。
    ・代替医療ヒーリング1回 9,000円(とにかく試してみたい方)・代替医療ヒーリング5回 40,000円(体調が基本的に落ち着いてこられている方)・代替医療ヒーリング 7回 56,000円(発症~10日以内の方)

    ヒーリングを受ける方のお名前 (ふりがな)

    ヒーリングを受ける方のご住所(ヒーリングの際、個人を特定するため必要です)

    もし、現在ご入院中でしたら病院名(ヒーリングの際、個人を特定するため必要です)

    現在の年齢

    発症された日はいつですか?または、いつ頃ですか?(わかる範疇で教えてください。)

    以下、どちらでしょうか?(わかる範疇で教えてください)

    ・脳梗塞・脳出血・わからない・その他

    発症箇所はどこですか?(わかる範疇で教えてください)

    ・大脳 左脳・大脳 右脳・小脳 左脳・小脳 右脳・脳幹 左脳・脳幹 右脳・今わからない・その他

    これまでの病状経過、現在のご体調、また(患者さんの希望があれば)ご家族の希望があれば、簡単に説明してください。。

    入力内容がよろしければ、以下、チェックを入れてください。
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